投保人身保險如何避雷？這些經(jīng)驗應(yīng)當知道

發(fā)布時間： 2023-06-12 10:36:02   |  來源： 北京青年報   |  責任編輯： 張豐

人身保險的投保人在購買保險時往往會遇到很多問題，比如：究竟誰有資格投保？投保時應(yīng)當如何履行如實告知義務(wù)？投保時認為的保險范圍和理賠時保險公司主張的保險范圍不一致如何解決？保險合同等待期內(nèi)發(fā)病遭拒賠如何應(yīng)對？長期人身險交費中斷了怎么辦？今天，對人們?nèi)粘Ｔ谕侗７矫嬗龅降摹耙呻y雜癥”，北京金融法院立案庭林昱彤從五個真實發(fā)生的案例入手，給大家分享一些投保小經(jīng)驗。

【案例一】

投保人對被保險人不具有保險利益保險合同有效嗎？

【基本案情】

2013年，甲某為繼父乙某在保險公司投保防癌疾病醫(yī)療險，甲某作為投保人以及身故受益人、乙某作為被保險人在《電子投保確認書》上簽名，到保險事故發(fā)生時甲某已繳納兩年的保費。乙某曾于2011年被診斷患有肝膽方面的疾病，但甲某并未告知保險公司。2014年，乙某因肝膽疾病住院治療，后因病去世。2015年，甲某向保險公司申請理賠，幾日后乙某的親生兒子丙某也向保險公司提出理賠申請，保險公司以投保人未履行如實告知義務(wù)為由，向丙某作出解除合同并不予理賠的通知書。

【法院裁判】

法院經(jīng)審理查明，甲某的母親與乙某結(jié)婚時甲某已成年，雖甲某未提供證據(jù)證明甲某與乙某之間形成了撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或扶養(yǎng)關(guān)系，但甲某為乙某投保時，乙某在《電子投保確認書》上簽名，且保險公司亦未提供證據(jù)證明該簽名并非乙某本人簽字，可以認定甲某為乙某投保醫(yī)療險的行為經(jīng)過乙某同意，繼而可以認定甲某對被保險人乙某具有保險利益，保險合同合法有效。本案中，由于保險公司在知道具有法定解除事由之日起三十日內(nèi)未向保險合同相對人即甲某發(fā)出解除合同的通知，即使甲某在投保時未盡到如實告知義務(wù)，保險合同亦無法解除。雖然保險公司向丙某作出不予理賠通知書，但丙某并非投保人，亦非乙某身故受益人，甲某亦沒有授權(quán)丙某到保險公司辦理理賠事宜，因此保險公司向丙某送達《理賠通知書》的行為不能起到解除保險合同的效果。且保險合同從成立之日起到受理保險事故時已超過兩年，保險公司依法不得解除合同，應(yīng)當向甲某支付保險金。一審判決作出后，保險公司提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。

【法官講法】

《中華人民共和國保險法》第十二條規(guī)定：“人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應(yīng)當具有保險利益。”保險利益是指投保人或者被保險人對保險標的具有的法律上承認的利益。保險利益關(guān)系體現(xiàn)在兩個方面：一是保險事故發(fā)生，投保人或者被保險人因保險標的遭受損失或傷害而受損；二是保險事故未發(fā)生，投保人或者被保險人因保險標的的安全而受益。保險利益原則具有遏制賭博行為的發(fā)生、防止道德危險的發(fā)生及確定損失等重要功能。具體來說，首先是允許有血緣或特殊親緣關(guān)系的人之間相互投保，除給自己投保外，一個人可以給自己的配偶、子女、父母投保；其次可以給配偶、子女和父母之外的家庭其他成員或近親屬投保，但前提是這些家庭成員和近親屬要跟投保人之間有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)關(guān)系，有一定血緣關(guān)系或者較為親密。除此之外，考慮到保險具有分散風險的社會功能，在特定關(guān)系中也應(yīng)當允許投保，比如說雇傭勞動關(guān)系中，雇主可以給雇員投保。最后就是特殊的情況，考慮到尊重人的自由意愿、促進社會經(jīng)濟往來，如果被保險人同意投保人為其投保，這種情況可以視為具有保險利益。訂立合同時，投保人對被保險人不具有保險利益的，合同無效。

【案例二】

投保人未如實告知內(nèi)容與保險事故無因果關(guān)系保險公司可以拒賠嗎？

【基本案情】

甲某兒子到保險公司為其父親投保癌癥醫(yī)療險，每年自動續(xù)期。投保前保險公司詢問甲某兒子，甲某當前及過往是否患有或被懷疑患有慢性萎縮性胃炎等疾病，甲某兒子均表示未患有。但甲某在投保前半年內(nèi)曾體檢查出患有萎縮性胃炎，甲某兒子并未告知保險公司。在投保三年后，甲某被確診為胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤癌變，住院治療后向保險公司申請理賠，保險公司以甲某兒子在投保時違反誠信原則，要求解除保險合同并拒絕承擔賠償責任。

【法院裁判】

法院經(jīng)審理認為，雖然甲某兒子并非被保險人本人，不能認定甲某兒子在投保時當然知曉甲某患病的事實，但投保人在投保時有義務(wù)就被保險人是否存在健康告知的內(nèi)容進行充分了解，在充分了解基礎(chǔ)上如實履行健康告知義務(wù)。甲某兒子在未能確切了解甲某患有相關(guān)疾病的情況下未如實告知，應(yīng)認定為因重大過失未能履行如實告知義務(wù)。在此情況下，保險公司有權(quán)解除保險合同，在法定期限內(nèi)發(fā)出保險合同解除通知書符合約定。根據(jù)《保險法》第十六條第五款規(guī)定，投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險公司對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔賠償責任，但需退還保險費。因此因重大過失未如實告知，只有在對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的情況下，保險公司才有權(quán)對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔賠償責任。本案中，保險公司未提供證據(jù)證明甲某患有慢性萎縮性胃炎與本次保險事故（胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤癌變）的發(fā)生有因果關(guān)系，因此保險公司仍應(yīng)當賠付甲某因本次保險事故發(fā)生產(chǎn)生的損失，支付相應(yīng)的保險金。一審判決作出后，保險公司提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。

【法官講法】

在人身保險合同關(guān)系中，投保人遠比保險人更了解保險標的的情況，履行告知義務(wù)是投保人的法定義務(wù)。目前我國采用的是詢問告知主義，即投保人對保險人詢問的問題必須如實告知，而對保險人沒有詢問的問題，投保人沒有告知義務(wù)，不告知不構(gòu)成告知義務(wù)的違反。保險人可以就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況向投保人提出詢問，投保人就知道的情況如實回答保險人提出的詢問，以便保險人測定危險和厘定保險費率。根據(jù)我國目前的規(guī)定，被詢問的主體只有投保人而沒有被保險人，即如實告知義務(wù)的主體為投保人，當投保人與被保險人非同一人時，被保險人無直接告知的義務(wù)。如保險人就相關(guān)事項同時向投保人和被保險人進行詢問，投保人或被保險人只要有一方如實告知的，則應(yīng)視為如實告知義務(wù)已經(jīng)履行。投保人未如實告知的主觀心態(tài)為“故意或重大過失”，其范圍限于保險合同訂立時“明知”，而不包括“應(yīng)知”。投保人明知被保險人的相關(guān)事實，且知道該事實為重大事實而有意不如實告知，應(yīng)認定投保人存在故意。如實告知雖然是投保人的義務(wù)，但其范圍是由保險公司確定的。如實告知義務(wù)不是保險公司的測謊儀，而是保險公司依據(jù)其險種和影響該險種下保險事故發(fā)生的事項和因素，對投保人發(fā)問，由投保人回復(fù)。因此，保險公司不能隨意擴大要求投保人告知的范圍，要求投保人提供與其險種沒有關(guān)系的信息。

【案例三】

保險范圍“買家秀”與“賣家秀”不一致保險公司未盡到提示說明義務(wù)應(yīng)擔責

【基本案情】

甲公司為其員工投保健康險，約定甲公司為投保人，全體員工為主被保險人，員工的配偶為連帶被保險人。保險合同約定，保險項目包括補充住院、門急診醫(yī)療保險、重大疾病保險等。其中，主動脈手術(shù)為實施開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術(shù)。乙某作為甲公司員工的配偶，在保險期間內(nèi)，突發(fā)胸背部及腹部疼痛住院治療，后接受“胸主動脈支架置入術(shù)+主動脈造影術(shù)”。醫(yī)院為其開具《疾病證明書》，診斷乙某患主動脈夾層（III型）及高血壓病。乙某出院后向保險公司提出理賠申請，保險公司同意給付補充住院醫(yī)療責任保險金、門急診醫(yī)療責任保險金，但以未達到重疾標準為由拒付重大疾病責任保險金。

【法院裁判】

法院經(jīng)審理查明，乙某所患主動脈夾層（III型）疾病屬于主動脈疾病，符合保險合同約定重大疾病的保險責任范圍。保險合同關(guān)于“患有主動脈疾病需達到經(jīng)手術(shù)治療的危重程度”的約定系格式條款，對“主動脈手術(shù)”這一非保險術(shù)語所作的解釋應(yīng)符合專業(yè)意義，并且當保險人與被保險人有爭議時，應(yīng)當按照通常理解予以解釋。手術(shù)不論出于專業(yè)意義，還是按照通常理解，均是醫(yī)生對病人身體進行如切除病灶、修復(fù)損傷、移植器官等治療行為。主動脈手術(shù)即是對病損主動脈血管進行切除、置換、修補的治療行為。合同中約定的主動脈手術(shù)為“實施開胸或開腹”進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術(shù)，既不符合專業(yè)意義，也不符合通常理解。保險公司以對“主動脈手術(shù)”的限制解釋來排除被保險人在未實施開胸或開腹手術(shù)情況下獲得理賠的權(quán)利，從而免除自身責任，該條款未作出足以引起投保人注意的提示，這一限制解釋不產(chǎn)生效力。且保險合同僅列明36種重大疾病，并未對每一種重大疾病進行解釋和描述，乙某在行“胸主動脈支架置入術(shù)+主動脈造影術(shù)”時不可能預(yù)見其因未采取特定的手術(shù)方式而導(dǎo)致保險公司拒賠的后果。因此，乙某患病采取的手術(shù)方式屬于保險責任范圍，保險公司應(yīng)當依約給付保險金。一審判決作出后，保險公司提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。

【法官講法】

人身保險條款通常有很多醫(yī)學(xué)術(shù)語，大部分老百姓都是結(jié)合自己的生活經(jīng)驗進行理解，很容易出現(xiàn)保險范圍“買家秀”與“賣家秀”不一致的情況。這就需要保險公司進行提示說明，尤其是對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。說明義務(wù)有以下特點：一是法定性，即說明義務(wù)是保險人的法定義務(wù)，保險人不得以合同條款等形式予以限制或者免除。二是先合同性，即說明義務(wù)的履行時間是在訂立保險合同之前，在雙方當事人對合同磋商的階段。三是主動性，即不以投保人的詢問為條件。采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當主動向投保人說明合同的內(nèi)容。“說明”前面還有兩個字就是“提示”，提示是說保險公司要用顯眼的字體、字號、顏色，在格式條款之中把需要重點關(guān)注的內(nèi)容標注出來。當然，提示義務(wù)也可以是文字性的。提示說明義務(wù)主要體現(xiàn)在免責條款，這些條款決定了保險公司是否承擔保險責任，是否將一些原本應(yīng)當承擔保險責任的劃到免責事由范圍內(nèi)，因此這些條款是必須要提示并且又明確說明的。

【案例四】

對等待期條款未履行提示說明義務(wù)發(fā)生事故誰之過？

【基本案情】

原告甲某在乙保險公司投保重疾險，保險合同約定自合同生效之日起180日后，因非意外的原因在保險公司認可的醫(yī)療機構(gòu)，由專科醫(yī)生確診初次發(fā)生合同所列的一種或多種重大疾病的，保險公司按合同基本保險金額給付首次重大疾病保險金；若被保險人在合同生效之日起180天內(nèi)發(fā)生保險事故的，保險公司退還投保人已繳納的保費，合同終止。在投保兩個月后，甲某體檢查出患有甲狀腺結(jié)節(jié)（TI-RADS分類：3類），又經(jīng)過一年時間，甲某被診斷為甲狀腺乳頭狀癌。甲某向保險公司申請理賠，保險公司以甲某在180日等待期內(nèi)查出三類甲狀腺結(jié)節(jié)為由拒絕賠付，并退還投保人已繳納的保費，終止保險合同。

【法院裁判】

法院經(jīng)審理認為，《保險法》規(guī)定，對保險合同中免除自身責任的條款，保險人應(yīng)當在訂立合同時在投保單上作出足以引起投保人注意的提示，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案保險合同中的等待期顯然屬于免責條款，保險公司并未在合同中對該條款進行突出顯示，且保險公司亦自認投保過程中，未曾對上述等待期條款向投保人進行提示或說明，僅對“已經(jīng)發(fā)生的疾病”進行突出顯示，雖能一定程度引起投保人注意，但該提示顯然不充分，因此該免責條款不產(chǎn)生效力，保險公司無權(quán)據(jù)此免除保險責任，故法院判決保險公司繼續(xù)履行合同，并支付相應(yīng)的保險金。一審判決作出后，雙方當事人均未提起上訴，判決已發(fā)生法律效力。

【法官講法】

目前，我國《保險法》并未規(guī)定等待期，但是在原銀保監(jiān)會“關(guān)于人身保險的信息披露規(guī)則對保險公司關(guān)于等待期的提示說明義務(wù)”作出規(guī)定。對于重疾險來說，如果是在等待期內(nèi)確診重大疾病，一般是無法獲得賠付的。但疾病是一個漸進的過程，保險公司應(yīng)當對存在等待期的險種以及等待期中發(fā)生不同程度的疾病時，會進行怎樣的處理對投保人進行明確告知。雖然關(guān)于等待期條款的提示說明義務(wù)不能嚴格劃入《保險法》第十七條規(guī)定的范疇內(nèi)，但《民法典》也對合同當事人要對重大利害關(guān)系條款進行提示告知作出了明確規(guī)定，為將關(guān)于等待期條款的提示說明義務(wù)納入保險公司提示說明義務(wù)范圍提供基礎(chǔ)。

【案例五】

投保人未按時交納保費導(dǎo)致合同中止還能申請復(fù)效嗎？

【基本案情】

2009年3月，甲某為其妻子乙某在保險公司投保了重疾險，甲某按期繳納了第一年和第二年的保費，但在2011年3月未及時繳納第三年保費，經(jīng)保險公司工作人員提醒，甲某在超過保險公司的60日寬限期之后，即2011年6月繳納了第三年保險費及復(fù)效利息。2012年3月繳納第四年保費。2012年5月，乙某被查出患有慢性髓細胞白血病，2012年6月，乙某向保險公司提出理賠申請。保險公司于2012年7月向甲某作出核定通知，以該保險合同于2011年6月復(fù)效，乙某患病時間在保險合同規(guī)定的復(fù)效觀察期一年內(nèi)，不屬于保險責任范圍，拒絕支付保險金。

【法院裁判】

法院經(jīng)審理查明，在保險合同復(fù)效后，被保險人乙某被確診患有白血病。雖然投保人未按時繳納第三年的保費，且超過60日寬限期，此時保險合同處于中止狀態(tài)。后投保人在一個月后足額繳納保費及相應(yīng)利息，保險合同應(yīng)當于交費當日效力恢復(fù)（即復(fù)效）。此時恢復(fù)的是因未及時交費而被中止的保險合同，效力期間應(yīng)當是2011年3月至2012年3月，保險公司收取的也是該期間內(nèi)的保險費及延遲交費的利息。至此，投保人對補交費及延時利息的基本義務(wù)已補充履行，保險公司收取該費用后，從公平正義的角度來看，其即無權(quán)通過復(fù)效申請等格式合同手段及難以弄清的復(fù)效時點計算等方式來阻礙投保人行使權(quán)利。因此，2011年6月是保險合同恢復(fù)效力的時間節(jié)點，但恢復(fù)的是2011年3月至2012年3月之間的保險合同，復(fù)效之日應(yīng)當從2011年3月計算。法院因此判決保險公司應(yīng)依約履行賠償義務(wù)。一審判決作出后，保險公司提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。

【法官講法】

保險實踐中，出于維持保險合同持續(xù)有效性和保護保險消費者權(quán)益考慮，長期人身保險合同中一般都設(shè)置了寬限期條款，即自首次交納保險費以后，每次保險費到期日起60天內(nèi)為寬限期。在此期間交納逾期保險費，不計收利息。如果被保險人在寬限期內(nèi)出險，保險人仍承擔保險責任，但給付的保險金應(yīng)扣除應(yīng)交的當期保險費。按期足額繳納保費是投保人的義務(wù)，投保人未及時繳納保險費的，合同處于中止狀態(tài)，在兩年之內(nèi)足額繳保費，同時向保險公司提出合同復(fù)效申請可以申請恢復(fù)合同效力。只有一種特殊情況，復(fù)效申請無法獲得支持，即在合同處于中止狀態(tài)的兩年內(nèi)，被保險人的身體狀況發(fā)生了巨大變化。此外，被恢復(fù)的保險合同，其效力期間應(yīng)當從原合同中止之日起連續(xù)計算，而非從補交保險費之日起重新計算。

文/林昱彤（北京金融法院立案庭）